「푸른환경지킴이」참가신청서

접수번호

[서식 1]

1. 기본정보

학 교 명	(학교명) 공식명칭으로 작성	(대표전화)
	(도로명 주소)
지도교사	(성명)	(휴대폰)
	(이메일)	(교내 직통전화)

2. 학교 소개 및 신청동기

학교소개 및 신청동기	* 학교별 특성, 운영철학, 본 프로그램에 신청하게 된 동기 등 작성

3. 환경 관련 사업 수혜여부(중복지원 금지)

환경 관련 교육 프로그램	* 당해 환경 관련 교육 프로그램 및 지원사업 수혜시 해당 사업명, 주관기관 기재

202 .   .   .

※ 작성 내용상에 허위사실을 기재하지 않았으며,

본 지원사업을 성실하게 수행하고자 참가신청서를 제출합니다.

성  명  :            (인)

금강유역환경청장	귀하

「푸른환경지킴이」활동계획서

[서식 2]

1. 활동목표

* 본 프로그램 참여를 통해 달성하고자 하는 목표와 기대효과 등 작성

(예시)

- 수질오염도 모니터링을 통해 우리 지역 하천의 오염 현황을 파악하고 눈에 보이는 오염(예상되는 오염)과 실제 오염의 차이를 구분하기

- 금강에 대한 역사, 문화, 생태에 대해 조사를 통해 환경성을 담은 금강을 대표하는 캐릭터 만들어보고, 캐릭터를 활용하여 학생들의 눈높이에 맞는 환경보전 캠페인 만화 만들기

2. 활동계획

* 푸른환경지킴이 주요 활동내용 및 전반적인 계획에 대해 작성

(예시)

1. 푸른환경지킴이 운영계획

- 4~6학년 대상으로 환경동아리 운영, 방과후 학습

- 자유학기제(중학교)를 활용한 환경교육

2. 환경관련 기념일과 관련해 환경보호를 위해 실천할 수 있는것들을 알아보고 교내 홍보 전개

- 물의 날, 지구의 날, 환경의 날 등

3. 환경오염도 측정(장소)

항 목	측정항목	측 정 지 점
수질오염도	DO COD	* 학교주변 하천의 상·하류 또는 수질오염이 심한 지역 등 비교가 가능한 지점을 선정
		1지점 (청정지역)
		2지점 (오염예상지역)

4. 세부 활동내용

추진일정	추 진 내 용	참여 및 홍보대상
4월	(예시) ◦ 푸른환경지킴이 구성 ◦ 수질오염에 대한 개념익히기 ◦ 수질오염도 측정과 수생생물 모니터링 - 측정 지점을 설정하고, 오염도 측정, 측정 내용에 대한 토론 - 수생생물 모니터링 방법 익히고 실행하기	푸른환경지킴이 참여 학생
5월	◦ 수질오염도 측정과 수생생물 모니터링 - 측정 지점을 설정하고, 오염도 측정, 측정 내용에 대한 토론 - 측정 지점의 수생생물 관찰하고 기록하기 ◦ 금강을 대표하는 마스코트 만들기 - 금강에 대한 생태·역사·문화적 자료 수집 및 토의 - 마스코트 창작	푸른환경지킴이 참여 학생
6월	◦ 수질오염도 측정과 수생생물 모니터링 - 측정 지점을 설정하고, 오염도 측정, 측정 내용에 대한 토론 - 측정 지점의 수생생물 관찰하고 기록하기 ◦ 환경의 날 행사 참여 - 환경관련 체험학습 참여 - 환경보호 포스터·피켓 제작 및 교내 캠페인 전개	교내 학생 및 지역주민
7월	◦ - -
8월	◦ - -
9월	◦ - -
10월	◦ - -

5. 지원금 사용계획 ※ 추후 활동특성에 맞추어 변경 가능

구 분	사용금액(원)	세부 사용내역
가. 교육자료 구입비	150,000	- 환경교육 서적 구입 등
나. 간식비	350,000	- 간식비 월 50,000 x 7회
다. 문구 및 재료비	150,000	- 캠페인 전개 및 피켓홍보 물품 구입
라. 기자재 구입·수리비	100,000	- 살츠만 시약 구입 등
마. 기타 운영경비	300,000	- 교통비, 체험활동비 등
계	1,050,000

「푸른환경지킴이」참가학생 명단

[서식 3]

지도교사	(성명)	(휴대폰)
	(이메일)	(교내 직통전화)

번호	학생명	학년(반)	연락처	비고
1
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10
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20
총 인 원(지도교사 포함)

<개인정보 수집‧이용 및 초상권 사용 동의서>

[서식 4]

금강유역환경청(금강수계관리위원회)에서는「푸른환경지킴이」프로그램에 참여한 학교(지도교사 및 학생)에 대한
개인정보를 수집‧이용하고자 하오니, 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

	＜ 개인정보 수집·이용 및 초상권 사용에 관한 안내 ＞
★ 개인정보 수집·이용 ▶ 푸른환경지킴이 참가신청 기본정보 ◈ (수집항목) 학교명(성명), 주소, 연락처, e-mail 주소 등 ◈ (보유·이용기간) 신청일로부터 활동종료시 까지 ※ 근거: 국고금관리법, 공공기록물관리에 관한 법률 등 ◈ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 관련 업무의 원활한 처리가 불가하여 활동에 지장을 받을 수 있습니다. (본 동의서는 지도교사가 대표로 작성 후 제출)		★ 초상권 사용 동의서 ◈ (수집·이용목적) 정보주체(초상권자)의 초상권 사용 동의 사실 확인 목적으로 이용되며, 본 동의서는 이용 목적 외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. ◈ (수집항목) 학교명(성명), 연락처, 프로그램 참여장면(사진, 영상) 등 ◈ (사용형태) 프로그램 안내문, 보고서, 기타 증빙자료 등 홍보를 위한 저작물 일체 ◈ (보유·이용기간) 신청일로부터 활동종료시 까지 ※ 근거: 국고금관리법, 공공기록물관리에 관한 법률 등 ◈ (동의 거부권리 안내) 초상권자는 개인정보 수집에 동의를 거부할 권리가 있으나, 이 경우 참여 및 활동에 따른 증빙이 불가하므로, 본 프로그램 참여가 불가합니다.
※ 위 내용에 동의 시 지도교사 및 참여학생 전원이 동의한 것으로 간주하므로 지도교사께서는 참여학생에게 해당내용을 꼭 안내해 주시기 바랍니다.
위 사항을 숙지하고 개인정보 수집·이용에 동의합니다. 202 . . . (성명) (서명, 날인)		위 사항을 숙지하고 초상권 사용에 동의합니다. 202 . . . (성명) (서명, 날인)