<서식1>

기후행동 실천모임 참가지원서

■ 기본 정보(최대 ２장 이내 작성)
팀 명	(예시) 일회용품 제로	총 인원	5인(팀 대표 포함)
팀 소개
본문 작성 : 11p, 맑은 고딕 *2페이지 내에서 자유롭게 작성 가능 - 팀의 활동 목적과 팀 소개 주요 활동 내용

지원 동기 및 활동 다짐

본문 작성 : 11p, 맑은 고딕

*2페이지 내에서 자유롭게 작성 가능

■ 팀 구성표(최소 3인 이상)
순번	구분	이 름	생년월일	연락처	이메일	비고
1	팀대표	홍길동	0000.00.00.	010-0000-0000	0000@000.com	ex) 환경교육사 3급
2	팀원
3
4
5
6
7
8
9
10

￭ 실천 활동계획서(최대 4장 이내 작성)
1. 실천 활동명	본문 작성 : 11p, 맑은 고딕 / 신청 활동명 기재
2. 활동 선정 이유	해당 활동을 선택한 이유
3 운영 방안 (구체적 문제해결방안)	프로젝트
	유형		□ 문제해결형		□ 생활실천형
	(예시) 지역 내 일회용품 사용실태 조사 및 감축 프로젝트 : 지역 카페· 상점·공공시설 등의 일회용품 사용 현황을 조사하고, 주요 사용 유형과 문제점을 분석하여 다회용품 이용 확대 등 실천방안을 기획 및 실행 ‘일회용품 감축 효과 확인 활동’ : 다회용컵·장바구니 등 대체수단을 일정 기간 적용하고, 사용 전·후 지역 내 카페 등 일회용품 사용량 을 비교하여 참여자의 실천 가능성을 확인
	활동ㆍ캠페인
	(예시) ‘일회용품 없는 하루’ 실천 챌린지 : 텀블러, 다회용기, 장바구니 등 개인 다회용품을 사용하고, 일회용품을 사용하지 않은 실천 사례를 사진으로 기록·공유 ‘우리 동네 일회용품 줄이기’ 캠페인 : 동네에서 많이 사용되는 일회 용컵·비닐봉투·배달용기 등의 사용실태를 조사하고, 다회용품 사용을 독려하는 실천수칙을 제작하여 캠페인을 운영합니다. ※ 다회용컵·텀블러 사용 주간 운영, 장바구니 이용 챌린지, 일회용품 사용 전·후 비교조사, 다회용품 대여·공유함 운영, 일회용품 줄이기 실천수칙 제작·공유, 캠페인 포스터·영상 제작 등
	정량 실천(목표)
	일회용품 사용량 및 감축량, 다회용품 사용 횟수, 참여인원 등 활동 전·후 변화를 확인할 수 있는 구체적인 수치 목표 설정 (예: 일회용컵 사용량 30% 감축, 텀블러·다회용기 사용 100회 이상, 실천 챌린지 50명 참여, 일회용품 사용실태 조사 100건, 캠페인·홍보 콘텐츠 5건 이상 제작 등)
4. 추진 방법·계획	제안한 내용을 구체화하기 위한 앞으로의 활동 계획을 서술
	멘토링 방식 선택
	□ 대면			□ 비대면(온라인 멘토링)
	※ 멘토링 희망 분야(예시) - 세부 분야: 일회용품 사용 저감생활실천 수칙 홍보
	9월	OT 참여 및 활동 계획 수립 활동 내용의 구체화 및 멘토링
	10월	활동 운영
	11월	활동 운영 및 활동보고서 작성, 제출
	12월	성과보고회
5. 기대효과	팀 활동이 확산되어 지역사회 등을 통해 실현했을 때 나타날 수 있는 긍정적 효과에 관해 서술

<서식2>

개인정보 수집·이용 및 제3자 정보 제공 동의서

기후에너지환경부와 한국환경보전원에서 주관하는 ｢기후행동　실천모임｣ 모집‧활동과 관련하여 개인정보를 수집 및 이용하고자 하오니, 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 및 이용 내역

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	이용 및 보유기간
팀 대표 및 팀원 성명, 생년월일, 소속, 이메일, 연락처	기후행동 실천모임 참가자 모집 및 운영	기후행동 실천모임 실천 활동 운영 완료시까지

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목
기후행동 실천모임 활동 주관사 (기후에너지환경부, 한국환경보전원) 및 운영사무국	기후행동 실천모임 참가자 모집 및 운영	팀 대표 및 팀원 성명, 생년월일, 소속, 이메일, 연락처

위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 ｢기후행동 실천모임｣ 참여가 불가능함을 알려드립니다.

동의함.	□ 동의하지 않음.

본인은 위와 같이 “개인정보 수집‧이용 및 제3자 정보 제공 동의서” 내용을 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2026.     .      .

팀명 :                 성명 : 　　　　   (팀대표)   (서명)

성명 :  　　　　  (팀  원)   (서명)

성명 :  　　　　  (팀  원)   (서명)

성명 :  　　　　  (팀  원)   (서명)

성명 :  　　　　  (팀  원)   (서명)

<서식3>

활동 자료 제3자 공개·공유 동의서

기후에너지환경부와 한국환경보전원에서 주관하는 ｢기후행동 실천모임｣ 모집‧활동에 따른 활동 자료 및 결과물과 관련하여 다음과 같이 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

활동 자료 제3자 공개·공유 목적	가. 활동 자료에 대한 평가 및 선정 나. 결과 보고서의 개선·활용(멘토링) 및 향후 홍보 콘텐츠로 활용 다. 기타 기후행동 실천모임 활동의 운영 및 관리에 관련된 업무 수행
활동 자료 공개·공유 항목	기후행동 실천 모임 참가지원서(서식1) , 활동보고서, 멘토링 보고서, 최종 결과물 등 활동 중 제작된 결과물 일체
제출자료 보유·이용기간과 저작권에 관련한 사항	수상작 및 선발 팀에서 제출한 결과물(아이디어 제안서, 활동보고서, 최종 결과물 등 활동에 관련된 결과물 일체)의 저작권 및 2차적 저작물 작성 등에 관한 권한은 기후에너지환경부 및 한국환경보전원에 귀속됨 ※ 선발되지 않은 아이디어 제안서의 경우기후행동 실천모임 활동 운영 완료 후 폐기

활동 자료 제3자 공개･공유에 동의 거부 권리 및 미동의 시 제한사항

￮ 지원자는 ｢기후행동 실천모임｣ 활동 자료를 제3자 공개･공유 동의를 거부할 권리가 있습니다.

￮ 제3자 공개·공유에 동의하지 않을 경우, ｢기후행동 실천모임｣ 참가신청이 불가합니다.

※ 본인은 ｢기후행동 실천모임｣ 활동 자료 제3자 공개·공유에 대해 충분히 숙지 및 동의함을 서약하며 상기와 같이 동의서를 제출합니다.

동의함.	□ 동의하지 않음.

2026.     .      .

팀명 :                 성명 : 　　　　   (팀대표)   (서명)

성명 :  　　　　  (팀  원)   (서명)

성명 :  　　　　  (팀  원)   (서명)

성명 :  　　　　  (팀  원)   (서명)

성명 :  　　　　  (팀  원)   (서명)